아기가 바뀐다? 출산 직후 신생아 혼동 사고, 이렇게 점검하세요

병원에서 분만 과정 중 신생아가 잘못된 산모에게 인계될 수 있는 위험이 발견돼 의료기관평가인증원이 안전 주의경보를 발령했다.

이번 경보는 실제 사고로 이어지진 않았지만, 분만 과정에서 혼선이 발생할 수 있음을 경고하는 내용이다.

지난 4일 의료기관평가인증원은 ‘분만 시 산모와 신생아 확인 절차 강화’라는 제목의 주의경보를 내고, 최근 발생한 위험 사례들을 공유했다.

첫 사례는 제왕절개 순서가 갑작스럽게 바뀌면서 발생했다. 원래 수술 예정이었던 A 산모 대신 B 산모가 응급으로 먼저 수술을 받게 됐지만, 분만실 간호사가 이를 제대로 확인하지 못해 B 산모의 아기에게 A 산모의 인식밴드를 부착한 채 신생아실로 옮겼다. 이후 전산 확인 과정에서 오류가 발견돼 즉시 올바른 밴드로 교체됐다.

두 번째 사례는 마취과에서 발생했다. 담당 의사가 C 산모의 아기 인식밴드에 D 산모의 정보를 부착한 채 신생아 인계를 완료했지만, 신생아실에서 확인하는 과정에서 오류가 드러나 바로 수정됐다.

인증원은 이러한 사례를 바탕으로 분만 단계별로 산모와 신생아를 철저히 확인할 것을 권고했다. 산모의 이름과 등록번호 등 두 가지 이상 정보를 반드시 대조하고, 출산 직후 신생아에게 산모 정보를 포함한 인식밴드를 착용시키도록 했다. 또한, 각 단계에서 의료진이 공동으로 확인 절차를 거치도록 권장했다.

‘신생아 초기 관리 지침’에서는 △인식밴드·이름표·발찌 등 다양한 식별 수단을 반복 점검, △산모와 함께 신생아를 확인, △동명이인 산모를 같은 병실에 배정하지 않기 등 구체적인 예방 조치를 제시했다.

의료기관평가인증원은 “신생아가 잘못 인계될 경우 산모와 가족에게 큰 정신적 충격을 주고, 병원 신뢰도에도 영향을 미칠 수 있다”고 강조했다. 다만 중앙환자안전센터 관계자는 “이번 주의경보는 사고 발생 건수가 급증했기 때문이 아니라, 절차 점검과 안전 강화 차원에서 발령된 것”이라고 밝혔다.

이어 관계자는 “이번 권고 사항을 산모와 보호자도 숙지하고, 이름·등록번호·생년월일 등을 함께 확인한다면 사고를 줄이는 데 큰 도움이 될 것”이라고 덧붙였다.